Leczenie depresji: terapia depresji i psychoterapia, leki przeciwdepresyjne i NFZ

Pytanie, które pada najczęściej, brzmi: iść na terapię czy brać leki. Odpowiedź nie jest kwestią światopoglądu, tylko tego, jak ciężki jest epizod. Przy nasileniu łagodnym psychoterapia oparta na dowodach naukowych bywa leczeniem wystarczającym i można ją prowadzić bez farmakoterapii. Przy nasileniu umiarkowanym obie metody wypadają w badaniach porównywalnie, a ich połączenie skuteczniej niż każda osobno. Przy nasileniu ciężkim podstawą jest leczenie farmakologiczne, bo objawy bywają tak głębokie, że pacjent nie jest w stanie skorzystać z psychoterapii, dopóki nie wróci choćby część napędu i koncentracji.

Ta kolejność ma praktyczną konsekwencję. Jeśli szukasz terapeuty, a objawy są nasilone od miesięcy, nie odkładaj konsultacji psychiatrycznej na później, tylko umów ją równolegle. Leki i psychoterapia nie są konkurencją i w większości poważniejszych epizodów prowadzi się je razem: lek szybciej zdejmuje objawy, terapia lepiej chroni przed nawrotem po zakończeniu leczenia.

Lekami pierwszego wyboru w depresji są preparaty z grupy SSRI oraz SNRI. Ich najważniejsza cecha z punktu widzenia pacjenta jest taka, że nie działają od razu: pierwszą poprawę snu, apetytu i napędu widać zwykle po 2 do 4 tygodniach regularnego przyjmowania, a wyraźną poprawę nastroju później. Standardowe okno oceny skuteczności to 4 do 6 tygodni w odpowiedniej dawce. Dopiero po tym czasie lekarz rozstrzyga, czy lek działa, czy trzeba zmienić dawkę albo preparat.

Z tego wynika najczęstszy błąd w leczeniu depresji: odstawienie leku po dwóch tygodniach, bo "nic nie daje", albo po trzech miesiącach, bo "już jest dobrze". Przedwczesne odstawienie jest najczęściej wymienianą przyczyną nawrotu. Po uzyskaniu remisji leczenie kontynuuje się przez co najmniej 6 do 12 miesięcy, a przy depresji nawracającej znacznie dłużej. Odstawianie zawsze prowadzi się stopniowo i pod kontrolą lekarza, nigdy z dnia na dzień.

Jest też okres wymagający uważności: w pierwszych tygodniach leczenia napęd wraca szybciej niż nastrój. Dla części osób oznacza to moment, w którym siły już są, a myślenie jest wciąż depresyjne. Dlatego pierwsze wizyty kontrolne planuje się gęściej, a bliscy powinni wiedzieć, na co zwracać uwagę.

Leczenie depresji w ramach NFZ jest bezpłatne na każdym poziomie: wizyty u psychiatry, psychoterapia, oddział dzienny i hospitalizacja. Ograniczeniem nie są pieniądze, tylko czas oczekiwania, przy czym rozkłada się on nierówno: do psychiatry w centrum zdrowia psychicznego można trafić stosunkowo szybko, natomiast kolejka do bezpłatnej psychoterapii bywa liczona w miesiącach. Dlatego typowa ścieżka wygląda tak, że farmakoterapię prowadzi się w ramach NFZ, a psychoterapię zaczyna prywatnie, nie rezygnując z miejsca w kolejce.

Depresja ma silną skłonność do nawracania i to jest najważniejsza rzecz, którą warto wiedzieć przed rozpoczęciem leczenia. Ryzyko kolejnego epizodu po pierwszym szacuje się na około połowę przypadków, po drugim rośnie do 70 do 80 procent, a po trzecim sięga około 90 procent. Nie znaczy to, że nawrót jest przesądzony: znaczy, że leczenie ma dwa cele, a nie jeden. Pierwszym jest wyjście z epizodu, drugim zmniejszenie szansy na następny.

Temu drugiemu celowi służą trzy rzeczy. Kontynuowanie farmakoterapii przez fazę podtrzymującą, mimo że objawów już nie ma. Psychoterapia, która w odróżnieniu od leku działa dalej po zakończeniu leczenia, bo zostawia umiejętności. I rozpoznanie własnych wczesnych sygnałów nawrotu, zwykle bardzo indywidualnych: u jednej osoby zaczyna się od bezsenności, u innej od wycofania się z kontaktów albo od drażliwości. Warto spisać je z terapeutą, dopóki pamięć o epizodzie jest świeża.

Skala zjawiska w Polsce jest duża. Według badania EZOP II epizod depresyjny w ciągu życia dotyczy około 3,85 procent dorosłych Polaków, przy czym w leczeniu znajduje się wyraźnie mniejsza część tych osób. Najczęstszym powodem, dla którego ludzie nie zaczynają, jest przekonanie, że to nie jest jeszcze wystarczająco poważne. Kryterium jest prostsze: jeśli objawy trwają od dwóch tygodni i zabierają Ci funkcjonowanie, to jest wystarczający powód, żeby umówić konsultację.