Terapia borderline: leczenie osobowości borderline, terapia DBT i NFZ

W większości rozpoznań rada brzmi: ważniejsza od nurtu jest relacja z terapeutą. W borderline jest inaczej i warto to wiedzieć przed wybraniem specjalisty. Dla tego zaburzenia opracowano kilka metod ustrukturyzowanych, przebadanych właśnie na tej grupie pacjentów, i to one dają najlepsze wyniki. Terapia prowadzona ogólnie, bez takiej struktury, przy nasilonej autoagresji i kryzysach często nie wystarcza, a bywa, że sama się rozpada.

Wspólny mianownik tych metod jest praktyczny: jasny kontrakt, uzgodniona hierarchia celów (najpierw bezpieczeństwo, potem zachowania rujnujące terapię, dopiero potem jakość życia), plan na kryzys i regularna superwizja terapeuty. Przy borderline to nie jest formalność. To są elementy, które utrzymują leczenie w ruchu wtedy, gdy pojawia się chęć zerwania go w złości.

Tu odpowiedź jest jednoznaczna i warto ją usłyszeć wcześnie, żeby nie tracić lat na szukanie właściwej tabletki. Żaden lek nie ma rejestracji we wskazaniu zaburzenie osobowości borderline i nie istnieje farmakoterapia, która leczyłaby to zaburzenie. Wytyczne brytyjskiego NICE idą dalej i odradzają rutynowe stosowanie leków psychotropowych w samym borderline, bo dowodów na ich skuteczność wobec zaburzenia jako całości brakuje.

To nie znaczy, że leki są bezużyteczne. Znaczy, że mają inny cel: celują w konkretne objawy, najczęściej współwystępujące. Osoby z borderline bardzo często mają jednocześnie depresję, zaburzenia lękowe, zaburzenia snu albo zaburzenia odżywiania, i te rozpoznania leczy się osobno, według własnych zasad. Drugim zastosowaniem jest doraźne zmniejszenie nasilenia kryzysu. Fundamentem planu pozostaje psychoterapia, a farmakoterapia jest jego elementem, nie odwrotnie.

Rozpoznanie zaburzenia osobowości stawia psychiatra albo psycholog w badaniu klinicznym, zwykle rozłożonym na kilka spotkań. Ocenia się utrwalony wzorzec funkcjonowania widoczny w wielu obszarach życia, a nie objawy z ostatnich tygodni, dlatego jedna wizyta i wypełniony kwestionariusz nie wystarczają. Testy dostępne w internecie są narzędziami przesiewowymi: mogą skłonić do umówienia konsultacji, ale niczego nie rozstrzygają.

Od 1 stycznia 2022 roku obowiązuje klasyfikacja ICD-11 i zmieniła ona logikę rozpoznawania zaburzeń osobowości. Zamiast osobnych kategorii wprowadzono model wymiarowy: najpierw ocenia się stopień nasilenia zaburzenia osobowości, łagodny, umiarkowany albo ciężki (kategoria 6D10), a dopiero potem dookreśla wiodące cechy lub wzorce. Borderline nie jest już osobną jednostką, tylko kwalifikatorem o oznaczeniu 6D11.5, opisanym jako wzorzec borderline, i nie można go przypisać samodzielnie, bez wcześniejszej oceny nasilenia. ICD-11 wymaga przy tym, żeby trudności w obszarze tożsamości i relacji utrzymywały się co najmniej 2 lata.

W praktyce polskiego systemu zobaczysz jednak najczęściej starsze nazewnictwo, bo rozliczenia z NFZ nadal opierają się na ICD-10, gdzie funkcjonuje rozpoznanie osobowość chwiejna emocjonalnie typu granicznego. Dla porównania klasyfikacja amerykańska DSM-5 zachowała ujęcie kategorialne i wymaga spełnienia co najmniej 5 z 9 kryteriów. Różne nazwy w dokumentach nie oznaczają więc różnych rozpoznań.